Câncer é um grupo de doenças que se caracterizam pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas orgânicas.
O câncer pode ser causado por fatores externos (substâncias químicas, irradiação e vírus) e internos (hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas). Os fatores causais podem agir em conjunto ou em seqüência para iniciar ou promover o processo de carcinogênese. Em geral, dez ou mais anos se passam entre exposições ou mutações e a detecção do câncer.
O câncer é hereditário?
Em geral o câncer não é hereditário. Existem apenas alguns raros casos que são herdados, tal como o retinoblastoma, um tipo de câncer de olho que ocorre em crianças. No entanto, existem alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais sensíveis à ação dos carcinógenos ambientais, o que explica por que algumas delas desenvolvem câncer e outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno.
Não. Mesmo os cânceres causados por vírus não são contagiosos como um resfriado, ou seja, não passam de uma pessoa para a outra por contágio. No entanto, alguns vírus oncogênicos, isto é, capazes de produzir câncer, podem ser transmitidos através do contato sexual, de transfusões de sangue ou de seringas contaminadas utilizadas para injetar drogas. Como exemplos de vírus carcinogênicos, tem-se o vírus da hepatite B (câncer de fígado) e vírus HTLV - I / Human T-lymphotropic virus type I (leucemia e linfoma de célula T do adulto).
Qual a diferença entre câncer in situ e invasivo?
O carcinoma in situ (câncer não invasivo) é o primeiro estágio em que o câncer não hemapoético pode ser classificado. Nesse estágio, as células cancerosas estão somente na camada da qual elas se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem. A maioria dos cânceres in situ é curável, se for tratada antes que progrida para a fase de câncer invasivo. Nessa fase, o câncer invade outras camadas celulares do órgão e invade e ganha a capacidade de se disseminar para outras partes do corpo.
O câncer tem cura?
Atualmente, muitos tipos de câncer são curados, desde que tratados em estágios iniciais, demonstrando-se a importância do diagnóstico precoce. Mais da metade dos casos de câncer já tem cura.
Todo tumor é câncer?
Não. Nem todo tumor é câncer. A palavra tumor corresponde ao aumento de volume observado numa parte qualquer do corpo. Quando o tumor se dá por crescimento do número de células, ele é chamado neoplasia - que pode ser benigna ou maligna. Ao contrário do câncer, que é neoplasia maligna, as neoplasias benignas têm seu crescimento de forma organizada, em geral lento, e apresenta limites bem nítidos. Elas tampouco invadem os tecidos vizinhos ou desenvolvem metástases. O lipoma e o mioma são exemplos de tumores benignos.
O câncer pode ser prevenido?
Os cânceres causados pelo tabagismo e pelo uso de bebida alcóolica podem ser prevenidos em sua totalidade. A Sociedade Americana de Cancerologia estimou para 1998 cerca de 175.000 mortes por câncer causadas pelo uso do tabaco e um adicional de 19.000 mortes relacionadas ao uso excessivo de álcool, freqüentemente em associação com o uso do tabaco. Muitos cânceres que estão relacionados à dieta também podem ser prevenidos. Evidências científicas sugerem que aproximadamente um terço das mortes por câncer estão relacionadas a neoplasias malignas causadas por fatores dietéticos. Além disso, muitos cânceres de pele podem ser prevenidos pela proteção contra os raios solares. Exames específicos, conduzidos regularmente por profissionais da saúde podem detetectar o câncer de mama, cólon, reto, colo de útero, próstata, testículo, língua, boca e pele em estádios iniciais, quando o tratamento é mais facilmente bem sucedido. Auto-exames de mama e pele podem também resultar no diagnóstico precoce de tumores nessas localizações.
Quais são os progressos na prevenção do câncer?
Os efeitos da prevenção primária, como a redução da prevalência do tabagismo, já podem ser observados na população masculina norte-americana, enquanto no Brasil os esforços são contínuos para se aumentar a adesão aos programas de controle do tabagismo. As novas estratégias que ajudam os fumantes a abandonar o cigarro, como o uso dos adesivos de reposição de nicotina e as terapias de apoio psicológico, já vêm apontando para resultados favoráveis em diferentes estudos científicos. No que diz respeito à prevenção, o exame de Papanicolaou e a mamografia, respectivamente, na detecção do câncer do colo do útero e de mama, diferentes estudos científicos têm mostrado sua utilidade no diagnóstico precoce desses cânceres, embora o impacto da mamografia, sobre a mortalidade por câncer de mama ainda seja objeto de investigações.
Como é o tratamento do câncer?
O tratamento do câncer pode ser feito pela cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, utilizadas de forma isolada ou combinada, dependendo do tipo celular do órgão de origem e do grau de invasão do tumor.
Quem está sob risco de desenvolver câncer?
Qualquer pessoa. Como a ocorrência do câncer aumenta com a idade, a maioria dos casos acontece entre adultos de meia idade ou mais velhos. O risco relativo mede a relação existente entre os fatores de risco e o câncer. Ele compara o risco de um câncer se desenvolver em pessoas com determinada exposição ou característica ao risco observado naquelas pessoas sem essa exposição ou característica. Por exemplo, os fumantes têm um risco relativo 10 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão quando comparados aos não fumantes. A maioria dos riscos relativos não apresentam essa dimensão. Por exemplo, as mulheres com uma história familiar em primeiro grau de câncer de mama (ocorrência da doença em mãe, irmã ou filha) têm cerca de duas vezes mais risco de desenvolver câncer de mama, quando comparadas às mulheres que não apresentam essa história familiar.
Quais as fontes de informação em câncer?
As informações dos Registros de Câncer - Populacionais e Hospitalares - e do Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM, constituem-se na base das informações para estudar a magnitude do câncer no Brasil. Os Registros de Câncer se caracterizam como centros sistematizados de coleta, armazenamento e análise da ocorrência e das características de todos os casos novos de câncer, ocorridos em uma população (Registros de Câncer de Base Populacional - RCBP) ou em um hospital (Registros Hospitalares de Câncer - RHC). Os RCBP produzem informações sobre a incidência do câncer em uma população geograficamente definida. Os RHC levantam informações sobre as características dos tumores e a avaliação da sobrevida e assistência prestada ao paciente com neoplasia maligna atendidos nos hospitais. O principal papel dos Registros de Câncer é fornecer subsídio aos profissionais da área da saúde para a avaliação da qualidade da assistência prestada, para a pesquisa sobre o câncer e para o planejamento das ações de saúde.
Existem hoje no Brasil 25 Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) com informações consolidadas. Estes registros têm sido as fontes que nos permitem a avaliação das informações referentes a incidência de câncer no país. Com relação à mortalidade, a fonte de dados é o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde. A maioria dos estudos brasileiros sobre a saúde da população baseia-se na análise das informações sobre mortalidade por uma determinada causa, porque a morte dá origem a um documento legal, de preenchimento obrigatório - o atestado de óbito. Apesar de apresentar problemas de subnotificação, a qualidade dessa informação tem melhorado bastante e atualmente é considerada pela Organização Mundial de Saúde como de qualidade média (ou regular)
(http://globocan.iarc.fr/old/method/method.asp?country=076). As informações dos RCBP e do SIM constituem-se na base de cálculo das estimativas de casos novos e de mortes por câncer no Brasil.
Quem tem direito ao tratamento pelo SUS?
A atenção à saúde no Brasil é de acesso universal, isto é, todo cidadão tem direito a atendimento gratuito. Por isso, o Ministério da Saúde garante o atendimento integral a qualquer doente com câncer, por meio do Sistema Único de Saúde, o SUS.
Atendimento integral significa proporcionar ao doente todos os cuidados de que necessita para a cura ou o controle da doença inclusive, as medidas de suporte para os tratamentos, cuidados paliativos, que visam a dar melhores condições de vida aos doentes que não puderem ser curados e reabilitação para a reintegração social daqueles que ficam com seqüelas da doença ou do tratamento.integralidade é fundamental na oncologia também porque a grande maioria dos tipos de câncer só pode ser tratada, de modo resolutivo, com variadas modalidades de tratamento, sucessivas e complementares, que compõem protocolos. Assim, por exemplo, para que a cirurgia planejada para determinado tipo de câncer tenha êxito em curar, pode ser necessário que seja precedida de tratamento com medicamentos quimioterápicos e sucedida com radioterapia e outros medicamentos anti-tumorais, isto tudo em períodos rigorosamente programados.
Como o SUS está organizado para atender a população?
O SUS tem organizado o tratamento de câncer de modo a oferecer em um mesmo Estabelecimento de Saúde, todas as modalidades de tratamento, como cirurgia, quimioterapia, radioterapia e, inclusive, cuidados paliativos e reabilitação.
Existem, no Brasil, mais de 300 Estabelecimentos de Saúde prestando assistência oncológica de alta complexidade a doentes do SUS, espalhados por 26 Estados e em 128 diferentes municípios. A maioria deles é Hospital Geral com reconhecida capacidade de prestar atendimento de alta complexidade e alguns são hospitais especializados em câncer.
Todos os hospitais que atendem pacientes pelo SUS são públicos?
Os Estabelecimentos de Saúde cadastradas no SUS podem ser de natureza pública, isto é, pertencer a um governo estadual, municipal ou federal ou então ser de natureza privada, isto é, pertencer a entidades privadas. Todos eles, porém, prestam atendimento público gratuito , custeado por recursos públicos, oriundos de impostos e contribuições.
Qual o papel das Secretarias de saúde no atendimento?
As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde planejam, organizam, controlam e avaliam o Sistema Único de Saúde em seu território, e por isso são chamados de gestores locais do SUS. Assim, quando um doente de câncer quer ser tratado no SUS recomenda-se que procure a Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde de onde reside para ser orientado sobre qual Estabelecimento de Saúde poderá oferecer o melhor atendimento possível para seu caso.
Quais as normas para quem tem plano de saúde?
O tratamento oferecido pelos planos de saúde obedece a legislação própria, da chamada Saúde Suplementar, que é de caráter geral, sem conteúdo específico para os tratamentos de câncer.
Os planos constituídos após a vigência da Lei nº 9.656/98 têm os procedimentos para tratamento de câncer relacionados em um Rol de Procedimentos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Para os planos constituídos antes de 2 de janeiro de 1999 e ainda vigentes, a cobertura a ser garantida é a que consta das cláusulas contratuais acordadas entre as partes.
Respostas às dúvidas em relação à cobertura de tratamento por planos de saúde, podem ser obtidas consultando-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ou pelo Disque ANS: 0800 701 9656 .
De que modo o governo garante medicamentos para o tratamento do câncer gratuitamente?
Até 1998, havia fornecimento em farmácias do SUS (em geral, de Secretarias Estaduais de Saúde) de alguns medicamentos para tratamento de câncer, principalmente hormonioterápicos e imunobiológicos antineoplásicos de uso contínuo, bastando que a pessoa apresentasse uma receita e um relatório de algum médico, de consultório particular ou de hospital público ou privado.
Visando ao cumprimento dos Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS, estabelecidos no Artigo 7 da Lei Federal 8080, de 19 de setembro de 1990, as normas vigentes do Ministério da Saúde estabelecem que todos os medicamentos para o tratamento do câncer (inclusive aqueles de uso oral) devem ser fornecidos pelo Estabelecimento de Saúde (clínica ou hospital) público ou privado, cadastrado no SUS para atendimento deste tipo de doença e somente para os pacientes que estiverem recebendo o seu tratamento no próprio Estabelecimento.
Nesta questão, foram considerados os seguintes princípios:
1-Integralidade, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.
Atendimento integral significa proporcionar ao doente todos os cuidados de que necessita para a cura ou o controle da doença inclusive, cuidados paliativos, que visam a dar melhores condições de vida aos doentes que não puderem ser curados e reabilitação para a reintegração social daqueles que ficam com seqüelas da doença ou do tratamento.
A integralidade é fundamental na oncologia também porque a grande maioria dos tipos de câncer só pode ser tratada, de modo resolutivo, com variadas modalidades de tratamento, sucessivas e complementares, que compõem protocolos. Assim, por exemplo, para que a cirurgia planejada para determinado tipo de câncer tenha êxito em curar, pode ser necessário que seja precedida de tratamento com medicamentos quimioterápicos e sucedida com radioterapia e outros medicamentos anti-tumorais, isto tudo em períodos rigorosamente programados.
Portanto, em termos de uso racional do dinheiro público, não há sentido distribuir medicamentos de forma descontrolada, sem a garantia de que o doente terá acesso às outras modalidades de tratamento de que necessita, dentro de protocolos de eficácia reconhecida cientificamente.
2- Igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. Isto significa que o SUS deve fornecer condições de assistência idênticas a todos os cidadãos. Assim, as regras de acesso aos tratamentos (como por exemplo estar em tratamento em um hospital ligado ao SUS para obter medicamentos) devem valer para todos os doentes, mesmo para aqueles que se servem de operadoras de planos de saúde para custear parte de seu tratamento.
Assim, os Estabelecimentos de Saúde deverão prestar toda a assistência necessária ao doente, inclusive o fornecimento de medicamentos (mesmo aqueles de tomada oral, em casa). Posteriormente, o Ministério da Saúde fará ao Estabelecimento, o ressarcimento financeiro pelos serviços prestados.
Este ressarcimento irá incluir, além do valor dos medicamentos quimioterápicos e hormonioterápicos, conforme necessário, também os valores: da consulta médica; dos medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia, como aqueles para náuseas e vômitos, para dor, para proteção do trato digestivo e outros usados em eventuais complicações, das soluções em geral (soros); dos materiais hospitalares, dos materiais de escritório, do uso de equipamentos especiais, da limpeza e da manutenção da unidade.
A indicação de uso de um medicamento antineoplásico é sempre de competência do médico assistente do doente, de acordo com protocolos de tratamento fundamentados em evidências científicas e adotados na instituição onde este médico atua. O tratamento escolhido dependerá de fatores específicos de cada caso, tais como: a evolução da doença, os tratamentos já realizados e as condições clínicas do doente.
Em resumo, são esses os passos necessários para um paciente obter medicamento para câncer no SUS:
1- O paciente é atendido por médico em hospital ou clínica isolada de quimioterapia cadastrado no SUS para atendimento de pacientes com câncer.
2- O médico avalia e prescreve o tratamento indicado, conforme as condutas adotadas nesse hospital ou clínica.
3- O paciente é submetido ao tratamento indicado, inclusive recebe do hospital ou clínica os quimioterápicos que irá tomar em casa, por via oral.
4- O médico preenche o laudo de solicitação de autorização para cobrança do procedimento no SUS e o encaminha ao gestor local, que pode ser uma secretaria municipal ou estadual de saúde.
5- O gestor autoriza a cobrança conforme as normas vigentes do Ministério da Saúde e fornece ao hospital ou clínica um número de APAC.
6- O hospital ou clínica cobra do SUS no final do mês o valor mensal do respectivo tratamento.
7- O SUS paga ao hospital ou clínica o valor tabelado relativo ao procedimento.
O que fazer quando o Plano de Saúde não paga os medicamentos necessários para o tratamento do câncer?
Muitas operadoras de planos de saúde recusam-se a dar cobertura ao fornecimento de medicamentos para uso oral no domicílio, só cobrindo aqueles medicamentos que são efetivamente administrados na clínica ou hospital. A indústria farmacêutica vem disponibilizando cada vez mais quimioterápicos e hormonioterápicos de administração oral, de uso contínuo e prolongado, sendo que muitos são drogas inovadoras, de preço extremamente alto.
Assim, doentes que têm seus tratamentos de câncer custeados por operadoras de planos de saúde, ao receberem uma prescrição de medicamento de tomada oral, de alto custo, vêem-se impossibilitados de arcar com o tratamento e buscam obter estes medicamentos por financiamento público.
Nestes casos, para obter os medicamentos, estes doentes devem ser admitidos para tratamento integral em Estabelecimento de Saúde do SUS. Sendo o Sistema Único de Saúde público e de acesso universal, o atendimento aos doentes independe destes serem beneficiários de planos de saúde ou não. Porém, existem normas no SUS que devem ser observadas, como a Integralidade e a Igualdade da assistência à saúde (já explicadas acima). Isto significa que estes estabelecimentos, de modo nenhum, podem funcionar unicamente como unidades de entrega de medicamentos do SUS. Eles devem acolher os doentes e prestar a estes todos os cuidados dos quais venham necessitar.
Se desejar ser atendido em um Estabelecimento de Saúde do SUS o doente deve procurar a Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde, do local onde reside para ser encaminhado. Se um medicamento prescrito para o tratamento do câncer ou suas conseqüências, por qualquer razão, não puder ser obtido, o médico assistente sempre deverá ser informado para que possa indicar outra modalidade terapêutica, se possível.
Quais os direitos de acesso à prestação de cuidados paliativos para um paciente do SUS fora de possibilidades terapêuticas?
Segundo a Organização Mundial de Saúde, Cuidados Paliativos são aqueles que consistem na "assistência ativa e integral a pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da melhor qualidade de vida tanto para o paciente como para seus respectivos familiares. A medicina paliativa irá atuar no controle da dor e promover alívio nos demais sintomas que os pacientes possam desenvolver".
No SUS, os cuidados paliativos para doentes com câncer avançado podem ser prestados por hospitais gerais, serviços de atenção domiciliar ou mesmo núcleos de Programa de Saúde da Família, sempre apoiados por um hospital cadastrado no SUS para o tratamento de doentes de câncer. Estes hospitais devem possuir, obrigatoriamente, estrutura própria ou serviços de referência para prestação de cuidados paliativos. A prescrição e o fornecimento de opiáceos e os demais cuidados paliativos também são de responsabilidade do Estabelecimento de Saúde onde os doentes de câncer estiverem em tratamento sendo este um Centro de Alta Complexidade em Oncologia – CACON.
Existem transporte e estadia gratuitos para doentes obrigados a se tratar fora do domicílio?
O pagamento de deslocamento e estadia para tratamentos fora do domicílio (TFD), no âmbito do SUS, está sob a responsabilidade dos gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde, que são as respectivas secretarias de saúde.
O Ministério da Saúde provê recursos, de forma programada e limitada a um determinado orçamento, para que os gestores executem estes pagamentos.Vale ressaltar que o pagamento das despesas relativas ao deslocamento em TFD só será permitido quando esgotados todos os meios de tratamento no próprio município.
Para solicitar este benefício os doentes devem entrar em contato com a Secretaria Municipal de Saúde de onde residem.
É possível que os doentes de câncer sejam convidados para participar de estudos clínicos ou de outros tipos de pesquisas científicas. Como é a regulamentação das pesquisas clínicas com pacientes no Brasil?
Existe uma resolução do Conselho Nacional de Saúde, Resolução no196/96, que aprovou as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Toda pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser submetida à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa – CEP. As Instituições nas quais se realizam pesquisas envolvendo seres humanos deverão constituir um ou mais CEP, conforme suas necessidades. É atribuição do CEP revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multicêntricos, cabendo-lhe a responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes nas referidas pesquisas.
Estas pesquisas podem ou não ser aprovadas. Quando aprovadas, os projetos de pesquisas devem ser encaminhados, com o devido parecer, para apreciação da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa -CONEP/MS. Esta Comissão é uma instância colegiada, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa, independente, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde.
Compete à CONEP o exame dos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, bem como a adequação e atualização das normas atinentes. A CONEP consultará a sociedade sempre que julgar necessário. Todo e qualquer projeto de pesquisa envolvendo seres humanos deverá obedecer às recomendações desta Resolução e dos documentos endossados em seu preâmbulo. A responsabilidade do pesquisador é indelegável, indeclinável e compreende os aspectos éticos e legais.
Uma vez aprovado o projeto, o CEP passa a ser co-responsável no que se refere aos aspectos éticos da pesquisa.
Como essas pesquisas são financiadas?
Várias são as fontes de financiamento de projetos de pesquisa, governamentais ou não: Finep, Capes, Cnen, Fundação Banco do Brasil, CNPq, agências estaduais ou municipais de fomento à pesquisa, laboratórios da indústria farmacêutica, etc. Cada agente financiador possui critérios próprios de decisão quanto à aprovação de financiamento de projetos e o valor deste financiamento. Além disso, muitos hospitais integrantes do SUS são beneficiários do FIDEPS , que tem por objetivo, entre outros, auxiliar no custeio de atividades de pesquisa.
Obviamente o financiamento de uma pesquisa por esta fontes deve abranger todos os custos, especialmente o fornecimento do medicamento alvo da pesquisa.
O que são estudos clínicos?
São chamados os estudos que avaliam um novo tratamento. As pesquisas que envolvem a avaliação de um novo medicamento, necessitam passar por várias fases de teste. Existem três tipos de fases de testes nos estudos clínicos. Na primeira fase, chamada de estudo clínico de fase I, será avaliada qual deverá ser a melhor via de administração do novo medicamento (oral, venosa, intramuscular, etc), qual a dose segura a ser utilizada e qual serão os seus efeitos colaterais.
No estudo clínico de fase II avalia-se como funciona este novo medicamento, isto é qual a sua resposta ao tratamento. Estudos de fase II focam normalmente em um tipo específico de câncer.
No estudo clínico de fase III é comparado o resultado do uso do novo medicamento (combinado com outro medicamento ou isolado) com o resultado do tratamento considerado padrão. É nesta fase que se avalia cura e sobrevida. Os pacientes selecionados a participar deste tipo de estudo serão escolhidos aleatoriamente. Esta seleção de pacientes poderá por exemplo, ocorrer por sorteio, isto é, o paciente pode receber o tratamento padrão ou o tratamento novo. Este tipo de estudo envolve um grande número de pacientes e deve ser conduzido por muitos doutores, hospitais e centros de câncer..
Todos estes passos estão incluídos no conceito do que chamamos de Metodologia Científica
O que o doente deve perguntar ao médico pesquisador?
Qual o objetivo do estudo?
Por que o pesquisador pensa que esta pesquisa pode ser eficaz?
Quem é o pesquisador responsável?
Quem fez a revisão e aprovou este estudo?
Como os resultados e a segurança deste estudo serão verificados?
Quanto tempo irá durar este estudo?
Quais serão as minhas responsabilidades se eu participar deste estudo?
Quais são os possíveis riscos e benefícios?
Quais são os meus possíveis benefícios de curto prazo?
Quais são os meus possíveis benefícios de longo prazo?
Quais são os meus riscos de curto prazo, como os efeitos colaterais?
Quais são os meus possíveis riscos de longo prazo?
Quais são as outras opções que pessoas com o meu risco de câncer ou tipo de câncer tem?
Como os possíveis riscos e benefícios deste estudo podem ser comparados com as estas opções?
Quais os tipos de tratamentos, procedimentos e ou exames eu terei que fazer durante este estudo?
Poderão estes tratamentos, procedimentos e ou exames causar algum risco, prejuízo, desconforto ou dano a minha pessoa?
Como os exames deste estudo poderão ser comparados aos exames que eu faria se não estivesse neste estudo?
Eu estarei apto a tomar as medicações que eu uso normalmente, enquanto eu estiver neste estudo?
A minha vida do dia a dia poderá ser afetada por este estudo?
Eu poderei contar para outras pessoas que eu estou participando deste estudo?
Em algum momento deste estudo eu terei que pagar alguma coisa, como por exemplo exames ou o medicamento do referido estudo?
Eu poderei optar por sair do estudo?
